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胸腰椎壓縮性骨折

胸腰椎壓縮性骨折

(外傷性截癱)

脊柱是全身的樞紐,胸椎的下部和腰椎的上部則是胸腰生理弧線的轉折處,該處亦是力的轉折點。當遇到直接或間接暴力時,則可引起胸、腰椎骨折(以胸十到腰二椎體壓縮為多)、脫位,使脊髓組織受到損傷,下半截身體癱瘓。由於長期臥床,常可發生褥瘡,有時繼發感染引起敗血症而死亡。外傷性截癱,除了脊髓完全橫斷,或損傷部分的脊髓完全形成疤痕組織外,受損的脊髓節段仍可能存在一些活著的神經細胞,但由於這些細胞處於劣勢,故不能自然恢複功能。按摩治療和功能鍛煉,可促使活著的神經細胞充分發揮其代償機能。隻有把動員整體和改善局部結合起來,才能使癱瘓的肢體獲得不同程度的恢複。

(病因病理)胸、腰椎的壓縮性骨折,主要是來自頭、足方向的傳達暴力(如從高處跌下時,足或臀部著地,或重物由高處下落,擊於病人頭部、肩部或背部時,衝擊的壓縮暴力傳到脊柱),使脊柱驟然過度屈曲所形成,臨床上占所有脊柱骨折、脫位的百分之九十以上,其中百分之七十以上發生於胸、腰段(以胸十二、腰一為最多)。由於脊柱的屈曲位受傷,外力集中到一個椎體前部,同時又受到上、下椎體的擠壓,故該椎體被壓縮,而呈楔形,並向後移位,損傷脊髓或馬尾神經。若影響到皮質脊髓側束或前束時,則出現痙攣性截癱;影響到脊髓前角細胞或馬尾神經時,則產生弛緩性截癱。

根據脊髓損傷的程度和病理改變,可分為脊髓休克、脊髓受壓、脊髓本身的破壞三種類型。

1.脊髓休克型 脊髓本身無解剖學上的顯著變化,脊髓周圍亦無壓迫性水腫或骨片,僅有功能上的暫時性傳導中斷。臨床檢查,在損傷平麵以下出現運動、感覺、反射和內髒功能不完全性障礙。一般在1到3周後可完全或大部分恢複,不留任何器質性後遺症。

2.脊髓受壓型 屬繼發性損傷,可因下列因素造成對脊髓的機械性壓迫。

(1)組織水腫 脊髓損傷後,局部組織充血、水腫,因血運障礙,水腫加重,使脊髓受壓更甚,一般可持續1到2周。

(2)椎管內出血 1.硬膜外血管破裂出血,由於蛛網膜下空隙大,故早期不易引起脊髓受壓;2.髓質內出血,可造成鄰近的神經細胞及神經纖維的破壞,脊髓灰質較白質更易出血,這種出血有很廣泛,可累及上、下數個脊髓節段。

(3)骨折、脫位或異物壓迫 移位的椎體、碎骨片(特別是椎弓的骨折片)、突出的椎間盤組織、斷裂的弓間韌帶,或其它異物均可壓迫脊髓或馬尾神經。

(4)脊髓蛛網膜粘連 由於脊髓挫傷,蛛網膜下腔出血,損傷組織機化,瘢痕組織形成,均可產生蛛網膜粘連,或成形假性囊腫,壓迫脊髓或馬尾神經根。

3.脊髓本身的破壞 其損傷的程度可有很大差別。輕度損傷,如脊椎突然一挫,脊髓本身無明顯器質性的改變,往往表現脊髓休克,以後漸見恢複,預後較好。重度損傷,可發生硬脊膜外血腫,隨著血腫的被吸收,大部分功能可疑恢複,僅留有少部分後遺症。極嚴重的損傷,可發生脊髓完全橫斷,神經細胞被損壞,神經纖維斷裂,造成不可恢複的終身癱瘓。

祖國醫學認為,外傷性截癱傷其脊骨是現象,損其督脈的實質。督脈起於胞中,下出會陰,由脊柱正中,直上至頭頂,下達鼻柱,到上唇係帶齦交穴處為止,與任脈相會。《 難經.二十八難》記載:“督脈者,起於下極之俞,並於脊裏,上至風府,入屬於腦”。手、足三陽經的經脈都與督脈相會,因此,督脈能督周身之陽經。當外界暴力損傷了“脊裏”的督脈時,則督脈氣亂血溢,阻塞不通。督脈受阻,必然累級手、足三陽經,出現四肢(或雙下肢)麻木、無知覺,不能活動。督脈受阻日久,引起經絡長期不通,導致與其相連屬的經絡、髒腑的繼發性損害。如累及到足太陽膀胱經和其相連屬的髒腑時,則可出現泌尿係統的功能障礙;涉及到手陽明大腸經和相應的髒腑時,則可出現大便功能障礙等等。陽經久病之後,亦必然會損其陰經,而出現陰陽兩虛的症候。 第二節 胸腰椎壓縮性骨折

(臨床表現與診斷) 由於脊髓損傷的部位和程度不同,則臨床上表現出不同的症狀與體征。

1.症狀

(1)頸髓損傷 頸椎骨折、脫位合並頸髓1到4損傷,稱高位截癱。表現為四肢癱瘓,多由於護膝肌麻痹而迅速死亡。頸椎5平麵以下損傷,由於膈神經未受累,所以仍可維持呼吸,而上肢活動功能喪失;頸椎6平麵損傷,肩部能活動,能屈肘,但不能伸肘、伸腕,手指不能活動。頸椎7平麵損傷,則頸8胸1神經受累,該神經支配的小魚際肌肉癱瘓,能伸肘、伸腕,不能屈無名指、小指和對掌。

(2)胸髓損傷 胸髓1到4損傷,最常見症狀是姿勢性低血壓,當病人由平臥搬起時,可突然發生暈厥。胸髓5損傷,則乳頭以下感覺消失,但對呼吸影響不大。如6到9之間的胸髓損傷,則因腹直肌上部未受損,臍孔被向上牽拉;胸髓十損傷,腹直肌下部功能存在,而腹內斜肌和腹橫肌的下部纖維麻痹;胸髓十二損傷,全部腹肌功能良好。胸髓6損傷,腹壁反射全部消失;胸髓十損傷,上、中部腹壁反射存在;胸髓十二損傷。腹壁反射全部存在,而提睾反射消失,膝,踝反射亢進,下肢呈痙攣性癱瘓。感覺喪失平麵,在胸髓6損傷時達劍突,胸髓7、8損傷時達肋緣,胸髓十損傷時達臍部,胸髓十二損傷時達腹股溝。

(3)腰髓損傷 腰髓1損傷時,所有下肢肌肉均麻痹,腰方肌功能減弱,提睾反射消失,膝、踝反射亢進,感覺喪失平麵達腹股溝和臀上。腰髓2損傷時,所有腹肌的功能存在,而髂腰肌、股薄肌和縫匠肌肌力減弱,提睾反射存在。感覺喪失平麵達大腿前上三分之一處。腰髓3損傷時,因股直肌功能減弱,故膝反射減弱或消失,除大腿前麵三分之一感覺存在外,整個下肢感覺均消失。腰髓4損傷時,病人可以站立及緩慢行,但由於臀中肌癱瘓,故似先天性髖關節脫位的擺動姿態,膝反射消失,小腿及鞍區感覺喪失,大腿前、內側感覺存在。腰髓5損傷時,股二頭肌麻痹,膝過伸畸形,擺動步態比腰髓4損傷為輕,腓骨肌麻痹,足呈馬蹄內翻畸形;足背、小腿外側、外踝、下肢後部及鞍區感覺喪失。

(4)骶髓損傷 骶髓1損傷,小腿三頭肌和屈趾肌麻痹,呈仰趾足畸形,踝反射及蹠屈反射消失;足底、足外側、足跟、小腿中上三分之一、大腿後部及鞍區感覺均喪失。骶髓2損傷時,足趾內在肌麻痹,呈爪形趾畸形;踝反射稍減弱,小腿後上部、大腿後外側和鞍區感覺消失。骶髓3到5損傷時,主要表現為膀胱、直腸和性功能失常,肛門和尿道球海綿體反射消失;鞍區、陰囊前部遠端三分之二、龜頭、會陰、肛門和大腿後部上三分之二感覺消失。

(5)馬尾神經損傷 成人第1腰椎以下沒有脊髓,隻有馬尾神經,椎管相應擴大,輕度骨折、脫位不易引起馬尾神經損傷。隻有嚴重錯位或直接暴力時,才引起馬尾神經損傷,傷後出現不完全性軟癱(即弛緩性癱瘓)。若馬尾神經完全斷裂,其損傷平麵以下的感覺、運動、反射均完全消失,膀胱因失去神經支配,不能自主排尿,而出現滿溢性尿失禁,經常有大量尿液瀦留在膀胱中,呈現為無張力性膀胱。

脊髓損傷,不但要確定損傷部位,而且還要依據傷後症狀和臨床檢查,進一步作出其損傷程度的判斷。

脊髓在圓錐部以上完全橫斷後,損傷平麵以下的運動、感覺及腱反射完全消失,呈弛緩性癱瘓。因癱瘓區皮下血管擴張,汗腺麻痹,不能分泌汗液,故體溫升高。膀胱、直腸功能障礙,發生尿瀦留及便秘。脊髓休克可持續數日至數周,癱瘓的肌肉由弛緩轉為痙攣,腱反射由消失轉為亢進,膀胱反射也隨之恢複。如刺激會陰部或腹股溝部皮膚,即能引起不自主地反射性排尿,這些現象均係損傷平麵以下的軀幹、肢體與大腦聯係中斷,失去上運動神經元的控製,是脊髓反射亢進引起。

脊髓部分損傷,亦因其損傷的部位不同,臨床表現亦不一致,在急性脊髓休克期,特別是影響到錐體外束時,損傷平麵以下的反射也減弱或消失,但在一般情況下,反射很快恢複,甚至亢進;高位脊髓(如胸髓十到十二)部分損傷,反射恢複緩慢。膀胱、直腸及性功能可能受到一定影響,但依據損傷平麵、類型、程度,亦有相當大的差異。感覺障礙在不完全損傷中,開始時完全消失,但不久即有些恢複,特別是深感覺(震動覺)往往存在。痙攣性截癱與弛緩性截癱的鑒別。

2.臨床檢查

(1)觸診檢查 病變椎骨的棘突後凸、壓痛、叩擊痛(叩擊時,若有傳電感至下肢,則為神經通路尚未完全切斷,預後一般較好),其兩側筋肉有明顯壓痛、緊張或變硬,脊柱可有側彎或後凸畸形。受損平麵以下深、淺感覺遲鈍或消失(應該注意其部位、範圍、性質、程度)。下肢肌肉鬆軟或緊張,肌力減弱,反射亢進、減弱或消失。

(2)X線檢查 X線檢查是確診本病的主要手段。正、側位片,可提示壓縮椎體的形態改變和移位情況,並可觀察椎管腔的情況,借以判斷脊髓損傷的程度。

本病之診斷,依據其病史、症狀、體檢及X線表現,即可確定。概括起來,應包括脊椎、脊髓損傷的時間、部位、性質及合並損傷等。

(治療)按摩治療不完全性截癱(趾端有痛覺存在的病例),可取得較好的療效。治療本病主要是通過不同的手法,作用於損傷段的脊髓神經、癱瘓肢體的神經幹、肌肉和關節,達到功能恢複的目的。對於脊柱畸形的矯正,非感染性炎症的消除,瘀腫的消散、吸收有明顯的效果。

手法操作(以胸腰段脊髓損傷為例)

(1)推滾點揉背部法 病人俯臥位。術者立於左側,用雙手掌或兩手拇指由上而下推胸、腰段損傷部位兩側夾脊穴及膀胱經路線數遍;雙手掌指關節部滾兩側骶棘肌3到5分鍾。繼之,雙拇指由上而下點揉脊柱督脈線數遍及其損傷部兩側上、下相應的夾脊穴和膀胱經俞穴,每穴半分鍾左右,通過刺激脊神經後支,達到棘激損傷段脊髓神經的作用。施本手法時,病人常有強烈的麻脹感向下肢放射。

(2)按壓叩擊脊柱法 病人俯臥位。術者雙手掌重疊置於損傷部位的脊柱上,做輕緩而有節奏的鈍挫性按壓動作,病人常有輕度脹麻感(如脊柱內有金屬物固定或已作椎板切除術者,減去按壓手法)。繼之,用左手多指掌麵緊貼脊柱,右手握空拳叩擊左手指背(叩擊時兩手由上而下移動),以震動損傷段脊髓。叩擊時常出現麻脹感向遠端放射。

(3)滾拿點揉下肢法 病人俯臥位。術者一手掌指關節部從臀部開始滾下肢癱瘓肌群5到7分鍾(單側)。繼之,雙手多指捏拿臀部和下肢癱瘓肌群5到7遍,以促進其血液循環,使萎縮的肌肉增粗、恢複肌力。而後,用拇指或肘尖點揉跳躍(髂脊高點後下方二寸處)、環跳、居繆、承扶、殷門、委中、承筋、承山、昆侖、太溪等穴。

(4)撥滾點揉拿動法 病人仰臥位,下肢屈曲、外旋,膝外側墊枕。術者立其側旁,用拇指點揉陰廉、五裏穴,彈撥股神經幹。掌指背側沿股神經幹由上而下施滾法3分鍾;多指由上而下拿股四頭肌數遍。繼而,伸直下肢,用拇指點揉脾關、四強穴(膝上正中四寸半處),健膝(膝上三寸處),可促進其肌力的恢複。拇指揉、撥足三裏、陽陵泉、絕骨、解溪、太衝。而後,緩慢地屈伸、旋轉活動癱瘓的肢體,壓放氣衝穴。最後,用雙 手拇指按揉百會穴及其兩側的足感運區(頭皮針穴位刺激區)2分鍾,同時囑病人用力屈、伸、抬、放癱瘓的肢體數次。多指捏提肩井穴結束。

以上四步手法,作為治療截癱的常規手法。臨症時,要注意手法辯證。1.痙攣性截癱,在臀部和下肢加用空拳叩擊手法數分鍾,按、揉手法宜輕緩,不宜用過重的按壓手法和強力屈、伸動作。2.弛緩性截癱,在癱瘓肌群的明顯萎縮處,加用空拳叩擊和手掌拍打動作數分鍾,不宜使用肢體遠端的牽拉手法。3.屈曲型脊椎壓縮性骨折,急性期無明顯碎骨片移位者,可每隔2到3做1次“扳胸壓脊後伸法”,臥板床並在脊柱損傷的後凸部位墊枕。4.後伸型壓縮骨折,常常伴有關節突和其它附件骨折、移位,不宜在脊柱損傷處使用過重的按壓和後伸手法,臥床時腹部墊枕。5.大、小便失常,應在腹部加用手掌順時針方向揉摩手法數分鍾,食、中指壓震、而後點揉中脘、天樞、氣海、關元等穴;在腰、骶部加用撥、壓大腸俞、次繆、下繆即叩擊骶部數次,並推、震、點、揉兩側下焦俞穴(長強穴旁開二寸處)2分鍾。

(功能鍛煉)單純的鍛煉站立,或應用鍛煉架,尚不能幫助各癱瘓肌群功能的恢複。因此,除鍛煉站立和行走之外,經過治療,肌力已恢複到二級時,可根據不同的癱瘓肌群,鼓勵病人采用不同的體位、方法進行鍛煉,以增進癱瘓肢體的功能活動。鍛煉時,應盡量在排除或減少地心引力的情況下進行。

1.仰臥位 下肢髖、膝關節屈曲外旋時,鍛煉大腿的內旋活動及伸腿動作。

2.側臥位 把離開床麵從下肢膝部及踝部(內加棉墊)用寬布帶懸吊,離開床麵。 鍛煉髖、膝關節的屈伸活動。

3.俯臥位 鍛煉小腿的向後屈曲與髖關節後伸活動。

4.站立位 鍛煉跨步活動,或雙手支撐鍛煉下蹲、站起的活動。

隨著癱瘓肢體的功能恢複,而逐漸增加活動量和改變鍛煉方法。在肌力處於0級時,積極地進行未癱瘓肢體的功能活動,亦十分重要,不能忽視其對癱瘓肢體的作用。

(注意事項)

1.對癱瘓病人,要加強護理,防止褥瘡、泌尿係統感染和便秘,如已有發生,應及時處理。

2.綜合治療。應重視全身功能鍛煉對癱瘓肢體的作用。

3.鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心,根據病人身體恢複的情況,做好職業訓練。

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