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上肢關節脫位

上肢關節脫位

一、肩關節脫位

在人體四肢關節中,肩關節脫位的發生率為最高,約占百分之五十左右。本病多發生於成人,兒童則少見。二十五歲以下發生肩關節脫位者,易形成習慣性脫位。

(解剖生理)肩關節是由肩胛骨的關節盂和肱骨上端的的半球形肱骨頭相對應組成關節,是一個典型的球窩關節。關節盂小而淺,其麵積相當於肱骨頭關節麵的三分之一左右,關節囊寬大、薄弱而鬆弛(其上方附著於關節盂的周圍緣,下方附著於肱骨外斜頸),包繞著關節盂及肱骨頭。肩關節上方有喙肱韌帶加強,關節囊前下部無肌肉和韌帶保護。

在全身關節中,肩關節的活動範圍最大、運動最靈活、結構最不穩定。因此,當肩關節遭受外力時,肱骨頭易穿破關節囊,而發生脫位。

(病因病理)肩關節脫位多由間接暴力所引起,常發生於下列情況:

(1)跌倒時,上肢處於外展、外旋位,手掌或肘部著地。

(2)臂上舉時,上臂上段突然受到暴力的打擊。

(3)跌倒時,肩部直接著地。

根據肱骨頭脫出的位置,可分為前脫位、盂下脫位和後脫位三種類型。而前脫位又可分為喙突下脫位、鎖骨下脫位和胸腔內脫位三種。但最多間的是喙突下脫位,後脫為極少見到。根據脫位時間的長短和是否複發,又可分為新鮮性脫位、陳舊性脫位和習慣性脫位三種類型。

前脫位 跌倒時,上肢處於外展、外旋位,手掌或肘部著地支撐體重,外力沿肱骨頭縱軸傳導,肱骨頭向肩胛下肌與大圓肌之間的薄弱部衝擊,將關節囊的前下部頂破而脫出,形成喙突下脫位。暴力較大時,肱骨頭可被推到鎖骨下,形成鎖骨下脫位。極個別情況,暴力過大時,肱骨頭可衝破肋間隙,進入胸腔,形成胸腔內脫位,多傷及內髒器官。盂下脫位 上肢處於外展、外旋上舉位,暴力沿肱骨幹傳導,肱骨頭及肱骨頸受到肩峰的阻擋,使肱骨頭向下、向外,衝破關節囊的下壁而脫位,形成盂下脫位。有時肱骨頭可因胸大肌和肩胛下肌的牽拉,使盂下脫位轉移為喙突下脫位。

後脫位 上肢處於屈曲內收位跌倒時,肘部或手部著地,暴力沿肱骨向上傳導,將關節囊後壁頂破,肱骨頭脫出,形成後脫位。

(臨床表現與診斷)

1.本病發生於二十到五十歲男性。多有典型的外傷,或既往有肩關節脫位史。

2.脫位後,肩部多為肌肉、韌帶撕裂樣疼痛、明顯腫脹、畏動、傷側肢體活動功能喪失。病人多用健手托扶傷肢前臂。若傷肢麻木、失去知覺,應考慮神經受壓或損傷;上肢發涼、橈動脈搏動減弱或消失,則提示腋動脈受壓或破裂。

3.方肩畸形 由於肱骨頭脫出移位,肩峰下空虛、肩峰高隆,肩部失去豐滿的外形,而呈方肩。在盂下、喙突下或鎖骨下等處可觸及移位之肱骨頭。

4.傷肢縮短或略長 注意與健側上肢對比檢查。傷側上臂長度(從肩峰至肱骨外上髁),盂下脫位時傷肢略長;肱骨頭脫至喙突下或鎖骨下時,則傷略縮短。傷側肩部略低於健側肩部。

5.搭肩試驗陽性 (又稱杜加氏征陽性) 當傷肢肘部貼緊胸壁時,則傷側手掌摸不到對側肩部;反之,傷側手部搭在對側肩上,則傷肢肘部不能貼緊胸壁,即為搭肩試驗陽性。

6.直尺試驗陽性 屈肘九十度時,用直尺靠於上臂,直尺的下端靠緊肱骨外上髁,正常時,直尺上端應貼緊肱骨大結節,而靠不住肩峰;脫位時,則直尺的上端可靠住肩峰,下端接觸肱骨外上髁,為直尺試驗陽性。

7.被動活動時,肩部疼痛加重,並有彈性固定感。

8.X線檢查 可明確移位之肱骨頭與肩胛骨關節盂的異常關係,並可發現或排除骨折。

(治療)

1.原則 將移位之肱骨頭牽至或靠近肩胛盂緣之後,用內旋或外旋手法,將其複位。

2.取穴 天鼎、缺盆。

施複位手法前,先用拇指按壓傷側天鼎、缺盆穴各一到二分鍾,可有麻醉止痛作用。

3.常用複位手法

(1)足蹬受拉複位法 病人仰臥位,傷肢靠近床緣。術者立於傷側,雙手握傷肢腕部,並用一足跟(右側脫位用右足,左側脫位有左足)抵住傷肢腋窩部,另足站穩於地麵。握腕之雙手將傷肢外旋並輕度外展(約三十到四十五度),沿其縱軸方向緩慢而有力的牽拉;繼之,將傷肢徐徐內收、內旋,利用足跟作為杠杆的支點,將肱骨頭擠入關節盂內,當有滑動及回納感覺時,複位即告成功。在足蹬時,不可用暴力,防止損傷腋部的神經和血管。

(2)屈肘旋轉複位法 以右側前脫位為例。病人取坐位,須一助手固定其肩部。術者立於傷側,用右手握住傷肢腕部,左手握住肘部,將肘關節屈曲九十度,沿肱骨縱軸牽引,逐漸將上臂外展、外旋、使肱骨頭轉到關節盂的前緣;繼而,在牽引下沿前臂縱軸逐步內收上臂,使肘部與胸前壁接觸,肱骨頭由關節盂的前緣向外移,將關節囊的破口張開,然後將上臂內旋,使手搭於對側肩部,並迅速向外上方推送肘部,肱骨頭即可通過張開的關節囊破口滑入關節盂內。

此法應力較大,多在其它手法失敗後應用。操作時要注意輕、緩、穩,因肱骨頸受到相當大的扭轉力量,用力過猛可引起肱骨外科頸螺旋骨折,尤其是骨質疏鬆的老年病人,施手法時更應謹慎。

(3)牽引推頂複位法 病人仰臥位,助手兩人(一助手用寬布帶圍繞傷側腋胸壁斜向健側肩部,另一助手握傷肢腕部)作對抗牽引,在傷肢由外展九十度內收至五十度或四十度時,術者立於病人健側,雙手拇指貼緊肱骨頭(多指分別固定於肩峰及肩胛骨背側)。用力向後外上方推頂,此時,握腕之助手在牽引下將傷肢內收、內旋,前脫位即可整複。亦可采用“牽引托扳複位發”整複。

(注意事項)

1.脫位整複後立即順正筋肉,使筋歸原位,血流通暢。

2.固定 上臂保持內收、內旋位,屈肘六十度,用頸腕吊帶或三角巾將傷肢懸吊於胸前,並用繃帶將傷肢上臂固定於胸壁2周。固定期間,禁止肩關節外展、外旋活動。

3.功能鍛煉 解除固定後,逐步加強肩關節的功能活動,同時進行按摩治療,以促進其功能恢複。

4.配合藥物治療 初期可內服小活絡丸,3日後改服強筋丸。解除固定後,可采用食醋熱洗傷處,每日2次,每次十五分鍾,1周為一個療程。

二、肘關節脫位

肘關節脫位,常為後脫位,多見於青壯年,兒童與老年則少見。兒童肘部受傷後,常發生肱骨髁上骨折,應詳細檢查。

(解剖生理) 肘關節是肱橈關節、肱尺關節和近端橈尺關節的總稱。這三個關節共同包在一個關節囊內,係一絞鏈關節。關節囊的前壁和後壁薄而鬆弛,兩側增厚,分別形成橈側副韌帶和尺側副韌帶,橈骨頭由環狀韌帶將其固定於尺骨上。肘關節的穩定,主要依靠肱尺關節的解剖關係。正常情況下,肘關節隻能依靠肱脫尺和肱橈關節來完成其屈、伸活動,不允許側方運動。因此,肘關節脫位也常發生在這兩個關節。

肘部三點骨凸標誌,是指肱骨內,外髁及尺骨鷹嘴突。正常人肘關節伸直時,肱骨內、外髁及尺骨鷹嘴突三點呈一直線,稱為肘直線;屈肘九十度時,此三點成為一個頂角向下的等腰三角形,因此又稱為肘三角。肘三角對於鑒別肘關節脫位與肱骨髁上骨折有重要臨床意義。當肱骨髁上骨折時,肘三角無變化;肘關節脫位時,尺骨鷹嘴離開正常位置,肘三角隨之發生改變。

肘關節前麵,由於尺骨冠突比鷹嘴突短,加之前麵僅有肱前肌附著,同時由於鷹嘴突甚為突出,可阻止肘關節向前移位,故肘關節後脫位的發生率較高。

(病因病理) 肘關節脫位,多由間接暴力所致。如跌倒時,肘關節過度後伸,手掌著地,鷹嘴突尖端驟然撞擊肱骨下端的鷹嘴窩,在肱尺關節處形成一種有力的杠杆作用,使止於冠突上的肱前肌肌腱及關節囊的前壁撕裂,在關節前方缺乏筋肉阻止阻止的情況下,肱骨下端向前移位,橈骨頭及尺骨冠突同時滑向後方,即形成臨床上常見的附關節後脫位。

由於暴力作用的方向不同,尺、橈骨上端除向後移位外,有時還可向側方移位,甚至可形成分叉狀移位。側方移位者多合並尺、橈側副韌帶撕裂或撕脫傷,有時可伴有尺骨冠突部骨折。肘關節前脫位,多伴有尺骨鷹嘴部骨折,但臨床較少見。

(臨床表現與診斷)

1.有典型外傷史。

2.傷後肘關節疼痛劇烈,腫脹明顯,屈伸活動受限製。肘關節彈性骨定於一百二十度到一百五十度的半屈伸狀態,前臂緊貼胸腹前部,病人常用健手托扶傷肢前臂。

3.傷後肘後部膨大,鷹嘴突在肘後部特別隆起,而其頂部明顯凹陷。有人形容,肘關節後脫位,肘部後凸,狀如足跟。

4.肘三角的等腰關係失常。肘窩部飽滿,可觸及肱骨下端之滑車,前臂長度縮短,肘部周徑明顯增大。

5.嚴重的肘關節脫位,可伴有血管、神經損傷。

6.X線檢查,正位及側位片可明確脫位的類型及程度,並可提示有無合並骨折等。

(治療) 整複前,先用拇指依次按壓傷側的天鼎、缺盆、中府、極泉穴各半分鍾,其麻醉止痛作用,而後施整複手法。常用整複手法如下:

(1)膝頂撥伸屈肘法 病人坐於靠背椅上。一助手立於病人後方固定其肩部。術者立於傷側對麵,用一手握傷肢上臂下端固定,另手握其前臂腕部,同時用一足踏在椅子上,膝部抵住肘窩部,握腕之手沿前臂縱軸用力撥伸牽引,並逐漸屈曲肘關節,後脫位即可整複。

(2)牽引推拉屈肘法 病人端坐靠背椅子,前臂平伸,掌心向上;一助手立於傷側後方,雙手握其上臂固定。術者立於傷側前方,用一手從傷肢外側握住肘部,拇指頂住肱骨下之滑車,食、中二指扣住尺骨鷹嘴,配合牽引做推拉動作;另手反掌(拇指在背側,多指在掌側)握住傷肢腕部,沿前臂縱軸與助手作對抗牽引,待肘關節鬆動時,握肘之手拇指用力向後上方推壓肱骨下端,食中二指用力向下拉尺骨鷹嘴突,同時握腕之手將肘關節屈曲,後脫位即可整複。

(3)仰臥撥伸屈肘法 病人仰臥於硬板床上,傷肢上臂靠床邊緣。術者立於傷側,用一手五指分別捏住肱骨內、外上髁固定,另手握傷肢腕部背側,在脫位後的屈肘位作對抗牽引,先整複側方移位,然後在牽引下逐步屈曲肘關節,後脫位即可整複。此手法適用於術者手力較大,或身體瘦弱的病人。

(4)三人撥伸屈肘法 多適用於體質強壯的病人,以後脫位伴有向橈側移位為例。病人正坐於靠背椅上,一助手固定於傷肢上臂,另一助手握其前臂遠端,在前臂外旋姿勢下作對抗撥伸動作。術者立於傷側,一手固定前臂上端橈側,另手固定肱骨下端尺側,先坐擠壓動作以糾正側方移位;繼之,在撥伸姿勢下,術者雙手改握肘部,雙拇指推頂彼骨鷹嘴突向前,餘指按壓肱骨下端向後,同時令握腕之助手緩緩屈曲肘關節,後脫位即可整複。

以上四種方法,均可整複肘關節脫位,臨證時應因人、因症選用。肘關節前脫位時,采用下列手法整複。

(5)撥伸推拉複位法 病人取坐位,置肘關節極度屈曲位進行。兩個助手分別握住上臂近段與前臂遠端,做對抗撥伸動作。術者立於傷側,用一手向前牽拉上臂下端,另手向後推壓尺橈骨近端,前脫位即可整複。術後,將傷肢固定於屈肘一百五十度位2到3周。

(注意事項)

1.選擇以上手法,將脫位整複後,即應順正肘部筋肉,疏通傷肢;屈肘九十度(後脫位),用小三角巾把前臂懸吊於胸前固定1到2周。嚴重脫位,手法整複後,功能位石膏固定3周,以利於關節囊的修複,無條件者應轉骨科處理。

2.固定解除後,主動練習肘關節屈曲、伸展及前臂旋轉活動,但嚴禁重力按摩或暴力的被動活動,以防止骨膜下血腫演變為骨化性肌炎,在功能鍛煉的同時,可配合用熱醋或中藥熏洗傷處至愈。

三、小兒橈骨小頭半脫位

小兒橈骨小頭半脫位,又稱小兒牽拉肘,多發生於4歲以下的幼兒。橈骨小頭半脫位,並無關節囊的破裂及橈骨小頭的明顯移位,傷後肘關節無明顯腫脹與畸形。X線拍片,亦不能顯示關節的病變,故有肘關節假性脫位之稱。6歲以後兒童,因橈骨小頭發育,故不易發生半脫位。

(病因病理) 因幼兒橈骨小頭發育尚不健全,橈骨小頭與橈骨頸的直徑幾乎相等,有時橈骨頭甚至還小於橈骨頸,關節囊與環狀韌帶比較鬆弛。當幼兒前臂被過度向上牽拉時(如穿衣、跌跤或上樓梯時,肘部在伸直位受到牽拉力的影響),則橈骨小頭易從包繞橈骨頸的環狀韌帶中滑脫,環狀韌帶被嵌夾在肱橈關節麵之間,障礙橈骨小頭回複原位,即形成橈骨小頭半脫位。

(臨床表現與診斷)

1.有被牽拉的損傷史,傷側肘部疼痛,傷肘保持半屈曲,前臂處於內旋位。傷兒哭鬧,不能屈肘、舉臂,常拒絕別人觸動傷肢及拒絕檢查。

2.傷肘外側部有壓痛,但無腫脹和畸形(即便有腫脹,有很輕微,常不能觸及),前臂不能外旋,肘關節被動屈、伸活動時,疼痛加重及傷兒哭鬧。肩部及鎖骨部均為正常。

3.若有明顯外傷史者,應作X線檢查,以排除橈骨頭、橈骨頸及肱髁上骨折。 本病之診斷,結合病史、症狀及體征,診斷不難。但須與肩前部筋肉滑脫或肩關節滑膜嵌夾所致的小兒上肢不能抬舉進行鑒別。

(手法治療)

牽引旋臂屈壓法 家長抱傷兒於坐位,並固定其傷肢上臂。術者立其對麵,一手握患兒傷肢肘部,拇指壓住橈骨小頭外側稍前方,另手握傷肢腕部,稍用力牽引前臂並將其外旋、過伸,同時握肘之拇指向內後方輕壓橈骨小頭,握腕之手將肘關節屈曲至最大限度。繼之,內旋前臂、伸直肘關節,半脫位即可整複。傷肘疼痛即刻消失,前臂可上舉,手能握物。

(注意事項)

1.複位後,一般不須固定,可囑家長在3日內避免牽拉患兒傷肢,以防止複發。

2.6歲以後兒童,因橈骨小頭發育,不易發生半脫位,肘關節損傷,應注意有否肱骨髁上骨折或橈骨上端骨折。

3.整複手法宜輕緩柔和,牽引力不可過大、過猛。 四、腕月骨脫位

腕關節的腕骨中月骨易脫位,且以月骨向掌側移位者最多見。

(病因病理)月骨掌側寬、背側窄、呈楔形,近側凸、遠側凹、呈月牙形;月骨位於屈肌肌腱的後方,伸肌肌腱的前方,上為橈骨下端內半麵,下為頭狀骨近端,左、右為舟骨與三角骨(舟骨位於月骨橈側,三角骨位於月骨尺側)。當跌倒時,手掌先著地,腕部強烈背伸,月骨受到橈骨下端和頭狀骨擠壓而向掌側移位(即形成前脫位)。前脫位後,遠側的半月凹關節麵移向掌側,近側的半月凸關節麵移向背側。由於暴力的大小不同,月骨脫位的程度和預後也有所差異。

(臨床表現與診斷)

1.本病有典型的外傷史。

2.傷後腕部掌側疼痛、腫脹、隆起、腕關節活動受限製。

3.由於脫位之月骨壓迫屈指肌腱,腕關節呈屈曲位,中指不能完全伸直。握拳時第3掌骨頭明顯凹陷,沿縱軸叩擊該掌骨頭,腕部有明顯疼痛。

4.在腕骨掌麵可觸及脫位之月骨,其背側正常月骨部位的凹陷加深,若正中神經受壓,可引起掌麵橈側三個半手指麻木。

5.X線檢查,正位片可顯示月骨由正常的近方形變成三角形,月骨凸麵轉向頭狀骨,頭狀骨向近側輕度移位;側位片顯示月骨移位於腕關節掌麵,月骨的凹麵向掌側傾斜,凸麵向背側。

本病依據其典型的腕部伸手掌撐地的受傷史及臨床表現,即可明確診斷。

(手法治療) 施整複手法前先用拇指按壓缺盆、極泉、拇指和中指對壓內關、外關穴,各零點五到一分鍾。亦可在月骨部注射百分之二普魯卡因八到十毫升局麻,而後施行下列手法使其複位。

背伸過屈推頂法 病人取坐位。術者立其傷側前方,用一手固定其腕部,拇指頂住向掌側移位的月骨遠端,另手握拿拇指除外的其餘四個手指,在牽引姿勢下,將腕關節極度背伸,使橈骨下端和頭狀骨的間隙增寬,握腕之手的拇指端用力推頂月骨遠端的同時,逐漸將腕關節過度掌屈,月骨脫位即可整複。

(注意事項)

1.月骨脫位經手法整複後,用塑形夾板或短臂石膏,將腕部固定於掌屈三十度到四十度位,1周後改為中立位;固定期間手指應做屈曲及伸直活動,2周後開始作腕部功能鍛煉及輕手法按摩治療,並可辯證使用中藥內服及熏洗腕部。

2.腕部舟狀骨骨折有明顯移位者,應考慮有伴隨月骨脫位。月骨脫位按上方手法複位後,舟狀骨移位有隨之糾正。

3.注意局部保暖,3周內勿用冷水洗手。

五、掌指關節脫位

掌指關節脫位,以向掌側移位者為最多,以第1和第2掌指關節脫位最常見。

(解剖生理) 每隻手有五塊掌骨,每塊掌骨由底、體、頭三部分組成。第1掌骨底的鞍狀關節麵與大多角骨之間形成鞍狀關節,稱為拇指腕掌關節,可使拇指作對掌活動;每一掌骨頭與近指骨底構成掌指關節。另外,在第1、第2掌指關節的掌麵常有一些零星的小籽骨,且勿認為是骨折片的移位。

(病因病理) 掌指關節脫位,多為伸暴力造成,常在跌倒、碰撞時引起掌指關節極度背伸,掌指關節囊撕裂,掌骨頭穿過關節囊的破口,經屈肌肌腱的一側滑向掌側皮下,指骨基底移位於掌骨頭背側。如關節囊裂口較小,掌骨頭象扭扣一樣被交鎖在其中,造成複位困難。

(臨床表現與診斷) 掌指關節脫位,傷處有明顯的疼痛、腫脹與畸形,掌側麵凸起,指背塌陷,手指長度縮短,指關節呈屈曲狀,功能活動喪失,掌指關節彈性固定於過伸位,可觸及移位之骨端。

X線檢查可提示脫位的掌骨頭和指骨基底部的異常情況。

(手法治療) 以第1掌指關節脫位為例。

撥伸扳按屈指法 病人取坐位,助手握傷肢腕部固定。術者立於病人對麵,用一手拇、食二指捏住傷指末節指骨,順勢撥伸牽引,另手拇指頂住第1節指骨基底向掌側推按,同時食指抵緊掌骨頭掌麵向背側扳,撥與扳按手法同時進行,並逐漸將掌指關節屈曲,掌指關節脫位即可整複。

若複位困難,可能係因關節囊破口或屈指肌腱將掌骨頭嵌住之故,遇此情況,不應強力撥伸扳按,可用輕柔手法搖擺晃動,解脫其嵌夾,再按照上法施術,脫位即可整複。

(注意事項)

1.複位後,將掌指關節用繃帶包紮,固定於屈曲位2到3周;也可在手掌中放入紗布繃帶一卷,手呈半握拳狀,然後用膠布在外麵於以固定即可。

2.固定去除後,用藥物熏洗,並逐漸活動掌指關節至愈。

六、指間關節脫位

指間關節脫位頗為多見,各手指的近側或遠側指間關節都可發生。指間關節是由指骨頭與鄰近指骨基底構成的關節。

(病因病理) 指間關節脫位,可因直接或間接暴力引起。當外力使指間關節極度過伸、扭轉或由側方擠壓,可造成關節囊撕裂或撕脫,指關節側副韌帶損傷,重者可造成韌帶斷裂,產生關節脫位,甚至伴有指骨基底小骨片撕脫。脫位的方向,多是遠節指骨的近端向背側脫位,同時可向側方偏移。

(臨床表現與診斷) 傷後,指關節呈棱形腫脹、疼痛、屈伸受限製,彈性固定,畸形,局部壓痛,被動活動時疼痛增劇。若側副韌帶斷裂,則出現側方活動。

X線檢查可提示有否伴發指骨基底部撕脫性骨折。

(手法治療) 指關節脫位的整複手法與掌指關節脫位的整複手法相同。主要是順勢牽開,推捏凸出的骨端回複原位,輕屈手指即可。脫位整複後,外敷消瘀退腫膏或用膠布固定1到2周,使損傷之組織愈合。固定解除後,用中藥熏洗傷指並進行活動鍛煉至愈。

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